【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

1.您的性别
2. 您的年龄
3. 您的身高
4. 您入院时的体重
5.教育程度
6.个人月收入
7.费用支付方式
8.居家照顾者
9.您的工作性质
10.您是否抽烟
11.医护人员在您术前是否有教过您运动锻炼方法
12.医护人员在您术前是否有教过您术后饮食种类与量的选择
13.医护人员在您术前交流过术后疼痛的问题
14.曾经是否坚持过运动减肥
15.您的性格
1.家庭关怀量表 为了了解您的家庭功能，请您根据自己的实际情况，如实填写，在口里打“√”。谢谢您的配合。
  • 经常
  • 有时
  • 几乎不
１．当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
４．我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
５．我很满意家人与我共度时光的方式
2.希望量表 为了了解您目前生活的心理状态，请您根据自己的实际情况，如实填写，在口里打“√”。谢谢您的配合。 
  • 非常反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
1、我用积极的态度对待生活。
2、我对生活有短期、中期或长期的目标。
3、我觉得自己非常孤单。
4、即使目前处境艰难， 我仍能看见光明。
5、我对治疗充满信心。
6、我对未来感到害怕。
7、我经常回忆起以前的快乐时光。
8、到我有力量战胜困难。
9、我能给予和接受别人爱与关怀。
10、我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展。
11、我相信只要自己努力，每天都能发挥自己应有的作用。
12、我觉得生活有价值、有意义，过得很实在。
3.出院指导质量 填答注意事项∶请由0-10的数字中选取一个数字来代表你对此问题的感受。
  • 很不同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 很同意
1a、你需要的自我照顾信息
2a、你需要的情绪调节信息
3a、你需要的医疗处置信息
4a、你需要的医疗处置练习
5a、你需要的寻求帮助信息
6a、你的照顾者需要的信息
1b、你获得的自我照顾信息
2b、你获得的情绪调节信息
3b、你获得的医疗处置信息
4b、你获得的医疗处置练习
5b、你获得的寻求帮助信息
6b、你的照顾者获得的信息
7、医院提供的信息能解决你的担忧和疑问
8、医生或护士倾听你的担忧
9、医生或护士会尊重你的宗教信仰或价值观
10、你喜欢医生或护士的指导方式
11、医生或护士的指导方式能够让你理解指导内容
12、医生或护士会检查或示范以确保你掌握了信息
13、医生或护士与其他健康工作者提供的信息一致
14、医生或护士的指导时机合适
15、医生或护士选择在照顾者能到场时进行指导
16、医生或护士会帮助你提高自信心
17、在紧急情况下知道做什么
18、医生或护士减轻了出院返家的焦虑感
4.出院准备度量表   以下条目用来调查出院时您对术后饮食、运动等知识的掌握程度，请你根据你的实际感受，在右面合适的□ 上打"√"。答案没有对错之分。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1您对目前恶心呕吐、反酸等胃肠道不适症状的耐受程度是多少
2您对目前身体疼痛的耐受程度是多少
3您对目前行走能力的满意程度是多少
4您对目前饮水情况耐受程度是多少
5关于出院回家，您心理准备如何
6您自觉体力/精力如何
7您对术后不同时间阶段食物种类选择的了解多少
8您对术后不同阶段食物份量选择的了解多少
9您对术后饮水量达标了解多少
10您对术后所需口服的药物知识了解多少
11您对术后所需营养素补充剂（如维生素、蛋白质等）的知识了解多少
12您对术后体力活动/运动锻炼的知识了解多少
13您对由于没有按照医生的嘱咐进行饮食管理/服药/运动，而产生的术后并发症的知识了解多少
14您对术后复查时间节点了解多少
15您对术后避孕知识了解多少
16当出现食欲不佳、乏力、恶心、呕吐等其中一项症状时，应对措施您了解多少
17当出现食欲不佳、乏力、恶心、呕吐等其中一项症状时，求助途径您了解多少
18您回家后的日常自我照顾能力如何
19您对回家后按照医生/营养师/个案管理师的嘱咐进行饮食管理的信心有多少
20您对回家后按照医生/营养师/个案管理师的嘱咐进行运动管理的信心有多少
21您回家后可获得的情感支持有多少
22回家后如有不适症状，您可获得的医疗需求照护（来自于医生、护士等）有多少
5.心理弹性量表  为了了解您碰到困难时个人应对方式，请您根据自己的实际情况，如实填写，在口里打“√”。谢谢您的配合。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.当事情发生变化时我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.经历磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
6.一般自我效能感量表   以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际感受，在右面合适的□ 上打"√"。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10. 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如 。
7.领悟社会支持   以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际感受，在右面合适的□ 上打"√"。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。
  • ①极不同意
  • ②很不同意
  • ③稍不同意
  • ④中立
  • ⑤稍同意
  • ⑥很同意
  • ⑦极同意
1．在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2．我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3．我的家庭能够切实具体地给我帮助
4．在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5．当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6．我的朋友们能真正的帮助我
7．在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8．我能与自己的家庭谈论我的难题
9．我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10．在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11．我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12．我能与朋友们讨论自己的难题
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