社区老年慢性病患者居家安全用药调查问卷

1. 1. 年龄:____岁
2. 性别:
3. 您所患的慢性病____种，具体有哪些（可多选）:
4. 您的文化程度:
5. 您的居住方式:
6. 婚姻状况:
7. 7. 您目前服用几种药物（包括处方药、非处方药、保健品等）:____种
8. 医疗付费形式:
9. （退休前）的职业 (单选或多选均可):
10. 主要经济来源(单选或多选均可):
11. 目前月收入:
12. 12. 最长用药年限:____年
13. 13. 每天服药次数:____次
14. 是否有同时服用多种同类药物的情况:
15. 是否了解所用药物的不良反应:
16. 您是否定期复诊:
17. 您是否不听医生意见自己根据病情擅自用药:
18. 您是否了解药物治疗的重要性:
19. 您是否知道Beers标准:
20. 您是否认为按照医生的建议用药就是安全的:
21. 您觉得哪些因素会影响您的用药安全（可多选）:
22. 您主要通过以下哪些途径获取用药信息（可多选）:
23. 您希望得到哪些方面的用药安全指导（可多选）:

Morisky用药依从性量表

  • 是
  • 否
24.您是否有时会忘记服药？
25.在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
26.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
27.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
28.您昨天服药了吗？
29.当您自觉症状好转时是否会自行停药？
30.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
Morisky用药依从性量表
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
31.您觉得要记住按时按量服药很难吗？

社区老年人用药知识问卷

  • 是
  • 否
  • 不确定
32.药品分处方药和非处方药(即OTC药品)
33.药物既有治疗作用，也有毒副作用
34.中药(或中成药)也会有毒副作用
35.滋补药对身体有益无害
36.用药的种类越多，治疗的效果越好
37.老年人的用药剂量比一般成年人的用量小
38.老年人用药发生不良反应的可能性比一般成年人小
39.老年人用药需要考虑肝脏及肾脏的功能
40.不同的人患相同的疾病，服药的种类和剂量也应相同
41.用药的种类、剂量越多，越容易发生药物不良反应
42.用药过程中出现不良反应时，应立即停止用药
43.我应该严格按照医生的医嘱服药
44.病情好转，没有不适就可以停用药物
45.我知道如何判断药品质量
46.药品变色、受潮后不可以服用
47.服用过期药品会对身体有害
48.药品药按规定的储藏条件存放
社区老年人用药态度问卷
  • 非常同意
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
  • 非常不同意
49.药物可以减轻痛苦，让我生活的更好
50.药物对人体的益处一般要大于害处
51.担心长期吃药会对自己的身体有害
52.担心长期吃药会形成依赖性
53.药品说明书对服药有指导作用
54.医生对我的建议有好处，所以应该遵从
55.可以凭自己的经验、感觉，管理好自己的日常用药
56.可以通过广告宣传，朋友介绍。管理好自己的日常用药
57.贵重药、新药的疗效优于便宜药、旧药
58.偏方、秘方的疗效优于一般药品
59． 无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品:
60． 用药之前是否会阅读用药说明书:
61． 您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药:
62． 您能否每天按照医生要求的次数用药:
63． 您能否每天按照医生规定的服药时间用药:
64． 您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量:
65． 您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类:
66． 您是否用错过药物的种类或剂量:
67． 您能否定期检测血压、血糖等常规检查，以了解药物的疗效:
68． 您家中是否有专门存放药品的药箱(或专柜):
69． 您是否会分开存放内服和外用药品:
70． 您是否定期检查药品的有效期和质量:
71． 您是否会丢弃过期或变质的药品:
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