老年人、青少年儿童社区心理健康需求问卷调查

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

1—12岁12—18岁18—60岁60-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

3.您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

4．您目前的居住情况

独居与子女同住与子女和孙辈同住与父母同住与父母及祖辈同住其他

5.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

6.目前您是否有以下情况的困扰？【多选题】

孤独焦虑他人不理解自己自我认同感低常常失眠无/其它

7.在目前的状况下，您是否认为自己对心理疾病有正确的认知？

是否

8.在目前的状况下，您若有负面心理疾病情况时，您会选择？

寻找专业心理咨询师和家人、朋友等倾诉自己默默忍耐无/其他＿

9.您所在的社区是否有开展关于精神健康方面的宣传？

是否

10.社区对于心理健康宣传方面采取的措施有？【多选题】

张贴宣传海报开设宣传讲座组织宣传活动志愿者服务无其他＿

11.请问您没有享受社区心理健康类服务的原因是什么？【多选题】

自认为不需要了解和服务不好意思参与社区心理类服务能力不足志愿者数量不足对志愿者素质和心理服务水平存在质疑不了解这方面的服务社区无这些服务其他＿

12.如您在社区接受健康服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

13.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

14.您的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌舞蹈唱歌书画乐器运动散步其他

15.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力自己身体疾病方面和子女或父母关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊学业压力方面除家人外的人际关系方面其他

16.您希望社区/物业能为您提供哪些心理健康类服务：【多选题】

心理健康检查咨询定期探访、志愿者陪伴谈心文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)老年人心理健康团体辅导青少年心理健康团体辅导家庭教育心理健康团体辅导其他＿

17.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

18.您觉得本社区在预防心理疾病方面最需要改善的地方是？

19.本社区您认为在预防心理疾病方面做的最好的地方是：

20.如果社区为老年人和青少年儿童开展心理健康类服务，您有什么其他建议吗?

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