横州镇二中学生心理健康状况调查问卷（家长填写）

尊敬的家长：

您好！孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地关注并帮助孩子尽快适应校园学习生活，帮助孩子做好心理防护，我们需要了解孩子的心理健康状况，希望您能如实填写（所有填写资料我们将严格保密）。感谢您的支持！

1.孩子的姓名：
2.孩子的班级：
3.孩子的性别：
4.您的家庭情况是（多选题）：
5.您和孩子的亲子关系如何？
6.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？（多选题）
7.最近2个月(暑假期间)，您孩子的情绪状态是？（多选题）
8.您的孩子近期是否遇到以下问题？（多选题）
9.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）（多选题）
10.暑假以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。

11.暑假以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感。

12.暑假以来，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
13.暑假以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
14.暑假以来，您的孩子：书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。
15.暑假以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
16.暑假以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
17.暑假以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
第11-17题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！
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